Episode 6: Primärstabilität und krestaler Knochenerhalt

00:00:04: Die Implantation eines Zahnimplantats  ist ein mechanischer Vorgang in ein  

00:00:08: komplexes biologisches System. Der Weg  von der Primär- zu Sekundärstabilität ist  

00:00:13: spannend und darüber unterhalten wir uns  heute mit Dr. Jörg Martin Ruppin. Jörg,  

00:00:18: du bist Oralchirurg in eigener Praxis in Penzberg  und wir steigen mal mit der ersten Frage ein:  

00:00:25: Welche Mindestprimärstabilität setzt du für eine  Sofortversorgung bzw. Sofortbelastung voraus? Hier  

00:00:31: reden wir jetzt noch mal ganz kurz, damit ich dich  richtig verstanden habe, von zwei verschiedenen  

00:00:36: Phänomenen. Das eine ist die Sofortimplantation,  dass ich also das Implantat direkt nach Extraktion  

00:00:41: setze, ob mit oder ohne Belastung. Wir reden hier  aber jetzt von der Sofortbelastung, das heißt,  

00:00:47: ich habe ein Implantat inseriert und möchte  sofort ein festsitzendes Provisorium da drauf machen,  

00:00:53: richtig? Genau. Da ist es sehr wichtig, die  Primärstabilität des Implantats richtig zu  

00:00:58: evaluieren, denn wie wir wissen, nimmt der  Wert der mechanischen Primärstabilität im  

00:01:05: Zuge der Heilung zunächst auch erstmal ab. Da  die Knochenheilung immer nach dem AUA-Prinzip,  

00:01:11: also zuerst Abbau, dann Umbau, dann Anbau erfolgt,  müssen wir im Hinterkopf haben, dass zum Zeitpunkt  

00:01:19: der Woche etwa 4 bis 6 in unserer Heilungskurve  die Stabilität deutlich reduziert sein wird. Das  

00:01:25: heißt, um auf deine Frage zurückzukommen: Wie  bestimme ich eine sichere Primärstabilität?  

00:01:30: Ich messe zum einen das Insertionsdrehmoment,  ich messe zum anderen aber auch in diesen Fällen  

00:01:35: immer die sogenannten ISQ-Werte. Das heißt, ich  mache eine Resonanzfrequenzanalyse, um zum einen  

00:01:42: die rotationale Stabilität des Implantats  durch das Drehmoment und zum anderen aber  

00:01:47: die Translation des Implantats, die Stabilität  gegen Translation, gegen seitliche Bewegungen  

00:01:54: durch die ISQ-Messung ebenfalls zu bestimmen.  Und beide Werte müssen für mich zusammenpassen,  

00:02:00: damit ich mich in der Sofortbelastung sicher  fühlen kann. Welche Zusammenhänge bestehen  

00:02:07: zwischen der Primärstabilität, gemessen im  Eindrehmoment, und dem ISQ-Wert? Gibt es  

00:02:14: da eindeutige Korrelationen oder lässt sich  das nicht so übereinander lagern?

00:02:18: Nein, die Wissenschaft zeigt uns relativ deutlich, und das  ist auch das Gleiche, was wir in unserer eigenen  

00:02:23: Studie über das PROGRESSIVE-LINE gemessen haben,  dass keine statistisch signifikante Korrelation  

00:02:29: besteht zwischen Drehmoment und ISQ-Wert, weil es  mechanisch oder physikalisch zwei unterschiedliche  

00:02:36: Messgrößen sind, die ich messe. Das eine  ist die Rotationsstabilität und die Achse,  

00:02:41: das andere ist die Beweglichkeit des Implantats  relativ zum Knochen. Und deshalb ist es für mich  

00:02:47: auch nicht akzeptabel oder nicht der richtige  Weg, z.B. sich nur auf eine Drehmomentmessung oder  

00:02:55: nur auf eine ISQ-Analyse zu verlassen, sondern ich  messe immer beide und für mich müssen beide Werte  

00:03:01: zusammenpassen. Wenn wir jetzt noch mal darauf  kommen, wir wollen das Implantat sofort belasten,  

00:03:06: also nicht nur sofort versorgen, sondern  sofort belasten, dann ist ja logischerweise  

00:03:10: das Implantat auch teilweise in Funktion oder die  Versorgung. Welche Werte strebst du dann da an in  

00:03:17: Kombination? Okay, also ganz konkret: Drehmoment  würde ich sagen mindestens 35 Newtonzentimeter  

00:03:24: und von den ISQ-Werten gibt es eine wunderbare  Skala, die sogenannte Osstell ISQ-Skala,  

00:03:30: die wissenschaftsbasiert ist und uns eine  ganz konkrete Handlungsanweisung gibt.  

00:03:36: Es hängt ja auch davon ab, wird das Implantat in  einem verblockten Full-Arch-Konstruktion stehen,  

00:03:42: ist das Implantat teilverblockt, also  sprich eine kleinere Brückenspanne,  

00:03:47: oder spreche ich von einem Einzelzahn auf dem  Implantat. Und die ISQ-Skala von Osstell unterteilt  

00:03:55: hier tatsächlich ganz differenziert in genau  diese vier verschiedenen Indikationsklassen und  

00:03:59: gibt mir ganz konkrete Messwerte. Zum Beispiel das  Anspruchsvollste, das Einzelimplantat unverblockt,  

00:04:06: also zum Beispiel ein einzelner Frontzahn, müssen  die ISQ-Werte höher sein als 70. Da gibt es eine  

00:04:11: ganz konkrete Vorgabe und an diese halte ich mich  auch. Okay, ist der Wert nicht erreicht, musst  

00:04:18: du entsprechend von deinem Konzept abweichen und  alternative Versorgungen wählen, richtig? Richtig.  

00:04:23: Deshalb muss ich auch in meiner Patientenberatung,  in meiner Patientenaufklärung immer darauf  

00:04:28: hinweisen, dass die Sofortbelastung letztlich  ein Kann, aber kein Muss ist. Es ist ein Versuch,  

00:04:35: man muss aber einen Plan B in der Schublade haben,  denn sollten die Stabilitätswerte nicht reichen,  

00:04:38: habe ich immer noch ein Sofortimplantat, aber  ich muss es konventionell einheilen lassen,  

00:04:43: unbelastet. Was würdest du aus biologischer Sicht  als ideales Eindrehmoment ansehen? Also rein  

00:04:49: von der Belastung her hast du gesagt mindestens  die 35 Newtonzentimeter. Ist das auch der Wert,  

00:04:55: den du generell biologisch als das Ideal ansiehst  oder welcher Wert sollte auch nicht überschritten  

00:05:01: werden? Ja, der zweite Teil deiner Frage  ist leichter zu beantworten als der erste,  

00:05:05: denn das Drehmoment hängt tatsächlich wieder  ganz stark davon ab, welche Knochenklasse habe  

00:05:11: ich. Habe ich einen sehr, sehr kortikalen,  wenig durchbluteten Knochen, muss ich mit  

00:05:16: dem Drehmoment eher vorsichtig sein und muss  eher mein Bohrprotokoll so wählen, dass ich das  

00:05:21: Drehmoment reduziere. Beim weicheren Knochen kann  ich hier eher zu progressiveren Bohrprotokollen  

00:05:29: greifen. Also es hängt auch stark vom Knochen  ab. Aber um mal eine Obergrenze zu nennen:  

00:05:35: Eine technische Obergrenze würde ich bei etwa 80  Newtonzentimeter sehen und einen idealen Wert,  

00:05:41: den ich im Alltag meistens als Limit setze,  sind 50 Newtonzentimeter. Überschreite ich  

00:05:47: das Insertionsdrehmoment bereits beim Eindrehen  und merke bereits hier, ich kriege ein zu hohes  

00:05:54: Drehmoment, einen zu hohen Drehmomentaufbau, entferne ich lieber das Implantat noch mal, präpariere nach mit einem Dense-Bone-Drill  

00:06:00: oder einem Gewindeschnitt oder beidem und  inseriere noch mal. Es geht dann letztendlich  

00:06:05: auch um den krestalen Knochenerhalt.  Inwiefern sagen dir deine Erfahrungen,  

00:06:10: dass das Eindrehmoment darauf Einfluss nimmt  oder auch nicht? Das ist eine sehr gute Frage,  

00:06:17: denn hier ist die Literatur tatsächlich völlig  widersprüchlich. Es gibt in der aktuellen  

00:06:22: Literatur, ich habe alleine in dem Literaturreview  von 2020 bis heute zwei große Metaanalysen  

00:06:30: gefunden, die sich diametral widersprechen. Denn  die eine sagt, bei Drehmomenten oberhalb von  

00:06:36: 50 Newtonzentimeter verlieren wir tatsächlich  krestal signifikant mehr Knochen. Die andere  

00:06:41: Studie sagt, es ist kein Unterschied statistisch  nachweisbar in der Metaanalyse der vorhandenen  

00:06:46: Publikationen. Und deshalb wollte ich diese  Frage mir selbst beantworten und habe damals  

00:06:53: mit der PROGRESSIVE-LINE-Studie, als wir sie 2018  in unserer Praxis gestartet haben, genau darauf,  

00:06:58: auf die Messung des krestalen Knochenverlustes,  sehr viel Wert gelegt. Und wir konnten sehen,  

00:07:04: dass für das PROGRESSIVE-LINE Implantat  tatsächlich kein Zusammenhang besteht  

00:07:08: zwischen Insertionsdrehmoment und krestalem  Knochenabbau. Und wie wir mittlerweile in der  

00:07:14: Finite-Elemente-Analyse im mathematischen  virtuellen Computermodell auch sehr schön  

00:07:19: nachvollziehen konnten, liegt es tatsächlich  daran, wo und wie das Implantat die Kräfte  

00:07:24: in den Knochen aufbaut. Und deshalb kann man  diese Frage auch immer nur für das jeweilige  

00:07:29: Implantatsystem beantworten. Wenn du mich jetzt  zu einem anderen Implantatsystem fragen würdest,  

00:07:34: müsste ich diese Frage eventuell anders  beantworten. Und welche Erfahrungen hast  

00:07:38: du mit PROGRESSIVE-LINE bei hohen Eindrehmomenten  gemacht, also sagen wir mal 80 Newtonzentimeter,  

00:07:44: hinsichtlich des knöchernen Umbaus? Also wir haben  tatsächlich in unserer Studie Drehmomente bis 80  

00:07:51: Newtonzentimeter im klinischen Alltag regelmäßig  verwendet und haben zum Glück eigentlich gar keine  

00:07:56: Probleme gesehen. Wir haben keinen signifikant  erhöhten Knochenabbau gesehen im Vergleich zu  

00:08:00: Low-Torque-Implantaten und wir haben auch  keine erhöhten Komplikationsraten gesehen.  

00:08:05: Ich bin aber trotzdem davon überzeugt, nach allem,  was ich in der Literatur gelesen und gesehen habe,  

00:08:12: dass man durch ein hohes Drehmoment die  Knochenheilung sogar eher verlangsamt künstlich  

00:08:18: als sie zu beschleunigen. Ich habe eine hohe  Primärstabilität, aber ich erkaufe mir die durch  

00:08:23: eine eher verlangsamte biologische Knochenheilung,  weil viel Kompression für den Knochen bedeutet  

00:08:28: viel Umbau, viel Abbau, viel Resorption zunächst, bevor das  Implantat seine Endstabilität erreicht. Siehst du  

00:08:35: die PROGRESSIVE-LINE als Universalimplantat für  alle Knochenqualitäten? Ja, also wir setzen das  

00:08:40: Implantat universell ein in allen Knochenklassen  D1 bis D4. Es ist natürlich primär ein Implantat,  

00:08:47: das seine Hauptvorteile in Indikationen wie D3 und  D4, also im weichen Knochen, ausspielt und bei der  

00:08:54: Sofortimplantation/Sofortbelastung ausspielt. Es  ist aber universell einsetzbar. Wichtig ist nur,  

00:09:01: entsprechend dem Bohrprotokoll zu folgen,  das heißt in D1- und D2-Knochenindikationen  

00:09:07: auch den Dense-Bone-Drill zu verwenden, wie  empfohlen. Vielen Dank, Jörg, dass du deine  

00:09:12: Philosophie des Umgangs mit den Eindrehmomenten  und ISQ-Werten heute mit uns geteilt hast.