Episode 2: Die Relevanz der Sofortimplantation in der oralchirurgischen Praxis

00:00:04: Sofortimplantationen und  Sofortversorgungen bieten faszinierende  

00:00:08: Möglichkeiten, aber sind sie auch alltagstauglich,  insbesondere in der Zusammenarbeit mit  

00:00:12: Überweisern? Diese Frage gehen wir heute mit Dr.  Jörg Ruppin nach. Jörg ist Oralchirurg aus Penzberg

00:00:21: in eigener Praxis und Jörg, wir starten direkt mit  der ersten Frage. Eine Sofortimplantation bietet  

00:00:27: gegenüber einer verzögerten oder Spätimplantation  Vorteile für den Hart- und Weichgewebeerhalt.  

00:00:33: Würdest du dieser These zustimmen? Vielen Dank  erstmal für die Einladung, Oliver, und dafür,  

00:00:39: heute hier sein zu können. Und ja, bei der ersten  Frage muss ich dir gleich widersprechen oder muss  

00:00:44: die Frage gleich verneinen, denn ich glaube, das  war so der größte Irrtum in den 90er und in den  

00:00:50: Nullerjahren, gerade in der ästhetischen Zone,  wo wir viele Misserfolge gesehen haben in der  

00:00:54: Sofortimplantation. Heute wissen wir, dass die  Sofortimplantation keinen Knochen halten kann,  

00:01:00: grundsätzlich nein. Das heißt, die Abbauprozesse,  die Umbauprozesse, die in der Alveole nach  

00:01:06: Zahnextraktion stattfinden, finden immer statt,  ob mit oder ohne Implantat. Und somit bleibt  

00:01:12: nur der Phänotyp, also die Gingivadicke, die  Knochendicke, wie wir seit der Arbeiten in der  

00:01:19: Studiengruppe um Daniel Buser und Kollegen wissen,  der entscheidende Faktor, der Schlüsselfaktor.  

00:01:25: Das heißt, die Risikoselektion, gerade in der  ästhetischen Zone, ist in der Sofortimplantation  

00:01:30: extrem wichtig. Stichwort Risikoselektion bedeutet  Indikationsstellung ist wichtig. Dafür brauchst du natürlich  

00:01:38: entsprechende diagnostische Maßnahmen. Wie  gehst du da ran in der Fallselektion? Genau,  

00:01:44: also das Wichtigste ist tatsächlich in der  ästhetischen Zone die Ästhetikanalyse. Was  

00:01:49: habe ich für einen Biotyp? Habe ich einen  dünnen oder einen dicken Biotyp? Was habe ich  

00:01:56: für einen Knochen zu erwarten? Ist die bukkale  Knochenlamelle intakt? Darüber hinaus sollten  

00:02:02: keine akuten Infektionen vorliegen. Das heißt, vom  parodontologischen Gesichtspunkt, aber natürlich  

00:02:08: auch apikale Läsionen sollten nach Möglichkeit  vorher therapiert sein. Wenn wir ehrlich sind  

00:02:14: und über Knochendicken sprechen, z.B. bukkal,  dann sind wir natürlich auch ganz schnell in  

00:02:19: der dreidimensionalen Bildgebung, in dem DVT oder  in dem CT. Wenn man sich regelmäßig und intensiv  

00:02:26: mit der Sofortbelastung befasst, ist das für mich  tatsächlich heute notwendig und unerlässlich. 

00:02:34: Du hast gesagt, der bukkale Knochen geht so oder  so verloren, die bukkale Knochenlamelle. Gibt's  

00:02:39: irgendwelche Möglichkeiten, operative Techniken,  das doch irgendwo zu umschiffen? Stichwort  

00:02:46: Socket-Shield-Technik. Ja, also letztlich gibt es  praktisch zwei Ansätze. Du kannst zum einen den  

00:02:53: Verlust der bukkalen Lamelle oder den Verlust  des Bundle-Bones, was die innere Auskleidung  

00:02:58: der bukkalen Lamelle darstellt, akzeptieren und  versuchen, mit einer nach palatinal versetzt positionierten  

00:03:05: Implantatposition und einem Auffüllen des Gaps  zwischen Implantat und Alveole mit einem möglichst  

00:03:13: nicht resorbierbaren Knochenersatzmaterial im  Prinzip die äußere Form zu halten. Ich habe  

00:03:18: von einem Kollegen aus den USA, dem Dr. Tom Sade,  bei einem Vortrag ein sehr schönes Bild bekommen,  

00:03:24: was ich mir sehr eingeprägt habe. Er hat gesagt,  Socket-Preservation funktioniert wie ein Glas,  

00:03:30: das man nimmt und mit Wasser füllt. Und wenn man  dieses Glas dann in den Gefrierschrank stellt  

00:03:34: und gefrieren lässt und danach das Glas mit dem  gefrorenen Wasser wieder rausnimmt, kann man das  

00:03:40: Glas einfach zerschlagen. Es bleibt trotzdem das  Volumen als gefrorenes Wasser vorhanden. Und diese  

00:03:47: Idee gilt praktisch für die Socket-Preservation  oder für das Auffüllen der bukkalen Lamelle. Du  

00:03:52: hast den Spalt zwischen Eigenknochen und  Implantat aufgefüllt mit einem Material,  

00:03:57: das sich verfestigt, und du verlierst trotzdem die  bukkale Lamelle. Es bleibt aber das Restvolumen  

00:04:02: stehen, praktisch das Wasser ohne Glas. Das ist  der eine Ansatz. Die zweite Möglichkeit wäre dann  

00:04:09: tatsächlich der Versuch, den Bundle-Bone und den  bukkalen Knochen eben doch zu erhalten und nicht  

00:04:15: nur zu ersetzen durch Knochenersatzmaterial. Das  ist die sogenannte Socket-Shield- oder wie man  

00:04:20: im Englischen sagt Partial-Extraction-Technik.  Die Idee ist eine ganz andere. Die Idee fußt auf  

00:04:27: die Arbeitsgruppe um Markus Hürzeler, die die  Idee entwickelt haben und weiter perfektioniert  

00:04:32: haben. Dass man, wenn man einen Zahn entfernt,  einen Teil der bukkalen Wurzel tatsächlich  

00:04:38: erhält mit der Idee, wie wir heute wissen aus den  Studien, wird der Bundle-Bone hauptsächlich durch  

00:04:45: das Parodont selbst ernährt. Das heißt, die  Durchblutung dieses lamillären Knochens kommt  

00:04:53: durch den Kapillarplexus im parodontalen  Gewebe. Und wenn wir den Zahn ziehen,  

00:04:58: zerstören wir unvermeidlich das parodontale Gewebe  komplett. Es wird resorbiert. Das heißt, die  

00:05:04: gesamte Durchblutung geht weg. Und wie wir heute  aus den Studien wissen, ist das offensichtlich der  

00:05:09: Schlüsselfaktor für den Verlust des Bundle-Bones.  Bei der Idee der Socket-Shield-Technik ist die  

00:05:14: Idee eigentlich die, dass ich tatsächlich den  bukkalen Anteil des Parodonts vital erhalte,  

00:05:20: obwohl ich dahinter ein Implantat setze. Und  dadurch kann man tatsächlich den Hartgewebsverlust  

00:05:27: und damit natürlich auch den Weichgewebsverlust  tatsächlich minimieren. Und da sammeln wir selber  

00:05:33: auch erst die ersten Erfahrungen, die aber  im Moment extrem vielversprechend aussehen.  

00:05:38: Wie muss denn das Socket-Shield genau aussehen?  In welcher Dimension und Ausdehnung präparierst  

00:05:44: du das? Genau, hier hat sich die original  in der Erstpublikation beschriebene Technik  

00:05:51: mittlerweile mehrere Modifikationen ergeben.  Mittlerweile wissen wir, dass es sinnvoll ist,  

00:05:56: tatsächlich ein relativ großes Stück des bukkalen  Zahnanteiles zu erhalten. Mit groß meine ich jetzt  

00:06:02: nicht dick, sondern ich meine lang. Also wenn  wir uns vorstellen, das wäre unsere Zahnwurzel,  

00:06:07: dann versuche ich tatsächlich mit meinem  Socket-Shield gut zwei Drittel der Zahnwurzel  

00:06:11: zu erhalten. Ich muss nur sicherstellen, dass  ich den Apex mit eventuell apikaler Beherdung  

00:06:17: und so weiter und so fort natürlich vollständig  entfernt und vollständig auskürettiert habe.  

00:06:22: Aber ich versuche tatsächlich, weil ich ja die  Vitalität, die Blutversorgung für die bukkale  

00:06:28: Knochenlamelle erhalten will, das Parodont am  Leben erhalten will, versuche ich tatsächlich  

00:06:32: etwa zwei Drittel des bukkalen Zahnanteiles zu  erhalten. Ich präpariere diese Scherbe dann mit  

00:06:38: rotierenden Instrumenten, also mit feinen  langen Diamanten, tatsächlich sehr, sehr  

00:06:43: dünn auf eine Dicke von etwa 1 mm oder weniger.  Denn auch hier hat sich die Technik mittlerweile  

00:06:49: etwas modifiziert. Wir versuchen heute bei  der Implantatsetzung nicht mehr in Kontakt  

00:06:54: zu der Wurzel zu kommen, also sozusagen nicht das  Implantat in den Zahnanteil hinein einzuschrauben,  

00:07:00: sondern das Implantat nach oral versetzt zu setzen  und den Gap auch hier aufzufüllen. Da verwende ich  

00:07:06: dann allerdings kein Biomaterials, sondern da  verwende ich rein autologen Knochen. Und weil  

00:07:13: ich ja hier keine Resorptionsbremse brauche, wie  ich das durch synthetisches KEM Knochenersatzmaterial  

00:07:19: oder Biomaterials hätte, sondern ich will ja nur  die Vitalerhaltung der bukkalen Lamelle. Liegt  

00:07:26: der Knochen ausreichend vor? Weil du hast ja  eigentlich keinen klassischen Bohrstollen,  

00:07:31: wie doch ein, ja, wie in der Sofortimplantation  eigentlich immer. Also tatsächlich ist ja der  

00:07:35: Bohrstollen tatsächlich eigentlich meistens so im  palatinal-apikalen Drittel der Extraktionsalveole.  

00:07:41: Also eine klassische Bohrstollenpräparation ist  es ja bei der Sofortimplantation eigentlich nie.  

00:07:46: Und insofern ist es kein von der Implantatposition und  von der Implantatpräparation kein Unterschied, ob  

00:07:53: mit oder ohne Socket-Shield. Es ist das Verfahren,  was man sonst klassisch von der Sofortimplantation  

00:07:59: kennt. Okay, also du verwendest die Bohrspäne.  Ich verwende die autologen Bohrspäne, genau,  

00:08:04: um die Frage zu beantworten. Genau. Hört sich  spannend an, aber sicherlich extrem kompliziert  

00:08:09: zu operieren, könnte ich mir vorstellen.  Partielle Zahnextraktion etc. Ja, also man  

00:08:15: braucht tatsächlich, man muss sich tatsächlich  reinarbeiten. Es hat wie alles eine Lernkurve und  

00:08:20: tatsächlich ist es so, dass die Zahnextraktion  unter Erhaltung dieser bukkalen Lamelle mit  

00:08:25: entsprechenden Spezialinstrumenten wesentlich  mehr Zeit in meinen Händen, noch wesentlich mehr  

00:08:31: Zeit erfordert als das eigentliche Implantat  setzen. Das heißt, ja, es ist techniksensitiv  

00:08:38: und es ist zeitlich aufwendig. Die Ergebnisse,  die wir sehen, rechtfertigen das aber absolut  

00:08:44: in meinen Augen. Okay, was sind aus deiner Sicht  die Challenges bei der Sofortimplantation? Na ja,  

00:08:50: die erste und eine der größten Challenges ist  natürlich gleich erstmal den Zahn rauszubekommen,  

00:08:56: weil wie wir ja wissen, steht der Zahn dem  Implantat im Weg. Nein, jetzt mal ohne Scherz,  

00:09:00: es hat ja normalerweise einen Grund, dass  wir den Zahn ziehen. Das heißt, der Zahn  

00:09:03: hat z.B. eine Wurzelfraktur, eine endodontische  Fraktur, eine tiefe Kronenrandkaries. Das heißt,  

00:09:09: ich brauche schon mal geeignetes Instrumentarium  und geeigneten chirurgischen Workflow, um diesen  

00:09:14: Zahn so atraumatisch wie möglich zu entfernen.  Das ist natürlich die erste große Challenge. Die  

00:09:20: zweite Challenge sehe ich darin, eine ausreichende  Primärstabilität zu erreichen, vor allem wenn ich  

00:09:26: nicht nur in eine Sofortimplantation, sondern  auch in eine Sofortbelastung möchte. Die dritte  

00:09:32: Challenge ist, die korrekte Implantatposition  tatsächlich sicherzustellen. Denn gerade wenn  

00:09:40: wir in der ästhetischen Zone sind, nehmen  wir als Beispiel mal den oberen Frontzahn,  

00:09:45: ist es essentiell, dass das Implantat korrekt  positioniert wird, also in der richtigen  

00:09:50: vertikalen Tiefe und in einer nach palatinal  versetzten Position. Hier gibt es eine sehr,  

00:09:55: sehr schöne Studie von Tomaselli et al., die uns  zeigt, wie wichtig für das ästhetische Outcome  

00:10:02: die korrekte Implantatposition ist. Und hier sehe  ich eine große Herausforderung, denn zum einen  

00:10:08: muss ich diese Implantatposition korrekt planen,  ich muss zum anderen aber auch händisch umsetzen  

00:10:13: können. Denn das Bohren palatinal versetzt in  eine natürliche Alveole hinein und das Inserieren  

00:10:21: des Implantats in diese von der natürlichen  Alveole abweichende Position ist händisch sehr,  

00:10:28: sehr schwer zu bewerkstelligen. Und das ist für  mich z.B. eine klare Indikation für eine guided  

00:10:35: Vorgehensweise, also für Computer-Guided-Surgery,  zum einen, dass meine Planung der  

00:10:40: Implantatposition von Anfang an perfekt ist und  dass ich über die Schablone auch sicherstellen  

00:10:45: kann, dass ich diese Position tatsächlich auch  erreiche. Wie sieht's aus mit der Erfolgsquote?  

00:10:51: Also man muss sicherlich die Risiken abwägen,  Indikationsstellung, was wir gesagt haben. Genau,  

00:10:55: also wie würdest du dann die Erfolgsquote  einordnen im Vergleich zur Implantation in  

00:11:00: ortsständigem Knochen? Da ist die Literatur  heute sehr, sehr eindeutig. Da sagen die Studien  

00:11:05: eigentlich sehr, sehr klar, die Erfolgsquote  der Sofortimplantation ist heute eins zu eins  

00:11:10: vergleichbar mit der konventionellen Implantation.  Das heißt, es gibt vom Risikoprofil keinen Grund,  

00:11:18: auf die Sofortimplantation zu verzichten.  Wichtig ist aber natürlich die richtige  

00:11:23: Indikationsstellung und die richtigen Techniken.  Denn natürlich hat die Sofortimplantation eine  

00:11:27: Lernkurve und hat ihre Challenges, aber  wenn man da im sicheren Fahrwasser bleibt,  

00:11:32: ist tatsächlich die Erfolgsrate die gleiche wie  bei der Spätimplantation. Okay, an jedem Implantat  

00:11:39: hängt der Patient, am Patienten der Überweiser  natürlich etc. Da kann ich mir vorstellen, dass da  

00:11:45: entsprechende Kommunikation dann auch stattfinden  muss. Was hast du generell für Erfahrungen gemacht  

00:11:50: in der Zusammenarbeit mit den Überweisern im  Punkto Sofortimplantation? Gibt's da Vorbehalte?  

00:11:55: Wie weit ist es bei dir in deinem Klientel da  verbreitet? Das ist natürlich eine wichtige  

00:12:02: Challenge, die du da ansprichst, denn wir leben  weitestgehend von der Überweisertätigkeit. Und  

00:12:09: hier brauchen die Überweiser natürlich ganz klare,  nachvollziehbare Strukturen und sie müssen wissen,  

00:12:15: wie lang welche Abläufe laufen und sie müssen  sich darauf verlassen können. Und rein von diesem  

00:12:21: Aspekt her sind natürlich schon gewisse Vorbehalte  bei vielen Überweisern da, weil sie sagen, ich  

00:12:26: kenne die Abläufe, die sind eingespielt, darauf  bin ich eingerichtet. Wenn wir jetzt plötzlich  

00:12:30: als Chirurg diese Abläufe ändern wollen, ist das  erstmal eine Herausforderung, die man gemeinsam  

00:12:35: lösen muss, wo man gemeinsam reden muss. Insofern  würde ich sagen, dass die Überweiser, mit denen  

00:12:42: wir intensiv und aktiv Sofortbelastungskonzepte  machen, machen vielleicht in der Realität 10 % aus.  

00:12:49: Also es ist sicherlich die Minderheit, es wird  aber eine immer größere Zahl. Das Interesse nimmt  

00:12:54: klar zu. Vom Ablauf her, du hast gesagt, die  Abläufe verändern sich, man muss das besprechen  

00:12:58: etc. Normalerweise geht der Patient dann mit dem  Gingivaformer und irgendeinem Provisorium oder  

00:13:06: auch nicht zurück zum Überweiser. Wie läuft es  bei der Sofortimplantation? Bis zu welchem Punkt  

00:13:11: behandelst du die Patienten auch, wenn eine  Sofortversorgung etc. im Spiel ist? Genau,  

00:13:16: das ist ja eben genau der schwierige Punkt in der  Abstimmung gemeinsam. Denn wenn wir von einer,  

00:13:22: wir müssen zum einen unterscheiden, sprechen  wir nur von einer Sofortimplantation, aber ohne  

00:13:27: Sofortbelastung, sprich also mit irgendeiner  Form eines konventionellen Provisoriums,  

00:13:32: Interimsersatzes, und da hat man ja trotzdem eine  Heilungszeit von zwei bis drei Monaten. Wenn wir  

00:13:37: aber auch von der Sofortbelastung reden, dann  funktioniert es im Workflow eigentlich nur so,  

00:13:43: dass wir dann im Auftrag für den Überweiser nach  entsprechender vorheriger gemeinsamer Besprechung  

00:13:49: ein Langzeitprovisorium für den Patienten fertigen  und das auch einsetzen. Denn letztlich stehen wir  

00:13:55: ja auch für die Osseointegration der Implantate gerade.  Also wenn es also irgendeine Komplikation in der  

00:14:00: Einheilungsphase geben würde, muss es ja auch  klar sein, dass wir diejenigen sind, die die  

00:14:05: Ansprechpartner dafür sind. Und wir überweisen  den Patienten dann in dem Moment zurück, wo wir  

00:14:10: eine vollständige Hart- und Weichgewebsausheilung  haben, in der Regel nach drei bis spätestens sechs  

00:14:16: Monaten. Und dann muss der Überweiser eigentlich  nur noch die Situation nehmen und eins zu eins in  

00:14:21: den definitiven Zahnersatz überführen. Sprich,  in den meisten Fällen findet eine reduzierte  

00:14:26: oder komplette Belastungsversorgung des Implantats  statt. Richtig, richtig. Dann in unseren Händen,  

00:14:34: in Absprache und im Auftrag des Überweisers und  dann natürlich der gesamte finale ZE 

00:14:39: des Überweisers. Der Vorteil ist dabei, dass  für den Überweiser keinerlei offene Fragen  

00:14:44: bleiben. Er kriegt eine vollkommen ausgeheilte,  ausgereifte Situation, sowohl was das Hart- als  

00:14:49: auch was das Weichgewebe anbetrifft, und er  kann es, ob jetzt konventionell oder digital,  

00:14:54: in seinem gewohnten Workflow definitiv versorgen.  Und damit ist für den Patienten eigentlich,  

00:15:00: glaube ich, ein sehr guter Service getan. Denn der  Patient hatte die Vorteile einer Sofortbelastung,  

00:15:04: eines festsitzenden Provisoriums, und trotzdem  bleibt natürlich der Zahnersatz in den Händen  

00:15:11: seines Zahnarztes, so wie er es kennt und so wie  er es erwartet. Wie ist das Feedback der Patienten  

00:15:16: auf diese Möglichkeit? Du musst sie darüber  aufklären, Risiken, Chancen etc. Richtig, also  

00:15:24: die grundsätzliche Meinung der Patienten  ist eigentlich, wie soll ich es ausdrücken,  

00:15:28: pessimistisch interessiert. Das heißt, die meisten  sagen, ja, ich habe da schon mal was gelesen,  

00:15:33: das interessiert mich, aber das kann doch  gar nicht funktionieren. Also es gibt viele  

00:15:37: Vorbehalte von Seiten der Patienten, aber  schon auch viel Interesse. Und dann ist es  

00:15:41: natürlich unsere Aufgabe als Chirurg im  Beratungsgespräch, das mit dem Patienten  

00:15:46: zu erörtern. Ist er der richtige Fall? Ist es  die richtige Indikation? Kann ich das anbieten?  

00:15:52: Bespreche ich es entsprechend mit dem Prothetiker  und mit dem Zahntechniker? Und dann entscheiden  

00:15:59: wir letztlich gemeinsam in diesem Dreieck aus  Prothetiker, Zahntechniker und uns als Chirurgen,  

00:16:04: ob wir den Patienten eine Sofortversorgung  anbieten oder nicht. Mehr exklusive Inhalte  

00:16:10: findet ihr auf unserer Website. Der Link  befindet sich in der Bio für den vollen Zugang.